Drgs「模擬試験」直前：大病院で入院回數を分割した醫療保険基金の管理が確認されたが、まだ強化されていない。

最近、四川省の監査庁が発表した「四川省2019年度の省級予算執行とその他の財政収支に関する監査業務報告」によると、一部の公立病院と醫療保険基金の監査狀況が明らかになり、費用抑制政策の効果は明らかではなく、醫療保険基金の管理が比較的弱いという結論が出た。

報告書によると、監査部門は11の公立病院と省の本級と2つの市の醫療保険基金を監査し、34の病院を拡張しています。このうち、不正多額の費用を徴収する問題はまだ一般的で、入院患者の醫療費と入院時間を回避するための20の病院の基準を拡張して、患者の一回の入院を何度も分割していることが分かりました。

醫療改革に注目し続けている業界のベテランの徐毓才氏によると、今最も核心となるのはやはり醫療保険の支払い方式の改革を推進することであり、特に國務院弁公庁が提出した「2020年までに、醫療保険の支払い方式の改革はすべての醫療機関と醫療サービスをカバーし、全國的に様々な疾病、異なるサービス特徴に適応した多元複合醫療保険の支払い方式を全面的に実施する」という。プロジェクト別料金の割合が明らかに下がりました。彼は、病種ごとに有料で、疾病診斷関連のグループごとに有料（DRGs）などの支払い方式を改革し、醫療機関の費用抑制における主観的能動性などを本格的に発揮すると考えている。

2020年は疾病診斷関連のグループ有料國家試行試験年で、全國で30以上のDRGs國家有料の試行都市が相次いで確定され、2021年までに全國的に展開される見込みで、業界関係者から見れば、この新しい醫療保険の支払い方式は醫療保険給付と病院の新たな利益のゲームを展開し、醫薬業界の発展パターンを変えることになる。

DRGsシミュレーションを考える

四川省の監査庁は、薬品の各層の値上げを制限する「二チケット制」「ゼロ値上げ」の政策が実施された後も、審査された病院の2017年には41.71%の薬品の販売価格がまだ下がっていないと指摘しています。規定に違反して多く費用を徴収する問題は更に普遍的で、20の病院が入院患者の醫療費と入院時間を回避するためのコントロール基準として、患者を一回の入院を何回にも分割していることを発見しました。保険加入データに不足している比率は分析メカニズム、醫療保険知能審査システムの機能が不完全で、抜き取り検査により、重複して1.1萬人の保険加入者を確保し、人數を増やして14萬人の保険加入者を増やし、範囲を拡大して費用を清算する415.18萬元を発見しました。

なぜ一連の政策が推進されて、上記のような現象が現れたのですか？

徐毓才の分析によると、両チケット制は人為的に流通を減らすことができるが、流通の中で多くの剛體支出は開票回數が減るにつれて減少しない。また、「低開高走」を「高発高走」に変える可能性がある。薬品の増成をキャンセルし、醫療機関の薬品の増成収入はなくなった。病院と醫者の収入問題はまだ解決されていません。

「醫療保険の監督管理の面では、國が渾身の努力をして基金の監督管理を重視しているだけでなく、支払方式の改革を重視していますが、多くの改革政策が効果的に著地して実施されていないため、地方醫療保険部門は依然として伝統的な一回平均費用のコントロールモードを踏襲しています。これらの非常に具體的な數字は費用抑制の措置として、醫療機関が入院を分解する場合があります。徐毓才が指摘した。

徐毓才は科學的に有効な費用管理方法は「二票制」「ゼロ値上げ」ではなく、厳格な監督管理ではなく、醫療保険支払制度の改革を積極的に推進し、特に病種ごとに料金を支払い、疾病診斷関連のグループごとに支払う方式によって改革し、醫療機関の費用コントロールにおける主観的能動性などを真に発揮すると考えています。

6月18日、國家醫療保障局は「國家醫療保障局事務室の醫療保障疾病診斷関連グループ（CHS-DRG）の細分化方案（1.0版）に関する通知」を発表しました。

例えば、入院人數の頭數比はDRGs後に現れた分解入院現象を監視し、醫療保険管理部門は各醫療機関の本年度入院人數の頭數を報告された前の3年間のデータの入院人數の頭數比と縦割りに比較して分析し、各醫療機関と所在地區の同クラスの醫療機関の本年度入院人數の人頭比を橫方向に比較して分析する。データが異常であれば、醫療保険は重點的に関心を持っており、データが明らかに異常であることを確認する。

いろいろとゲームをする

國家醫療保障局疾病診斷関連グループ有料パイロット國家技術指導グループのメンバー、人民代表大會HTAと醫薬政策研究センター研究員の王麗莉氏はこのほど、オンライン會議で上向21世紀経済報道記者によると、今後はDRGsの著地を保障するための様々な措置を講じるという。

「第一歩は、各場所でまずローカルの履歴データを用いて模擬テストを行う。第二段階は基礎データの品質のコントロールをしっかりと行い、グループに関するデータソースの品質保証を行い、特に病案の品質のコントロールを行い、醫療保険基金の決算リストの各指標の真実かつ正確な追跡を確保する。第三段階はDRGsパイロットのサポート政策を充実させ、パイロット活動を積極的に推進することです。王麗莉さんは紹介しました。

望?？敌攀紫瘜熼T家で研究院院長の郭啓勇教授によると、支払いパターンの変化はバタフライ?エフェクトを引き起こし、DRGsは醫師の診療パターンを変え、病院の管理パターンを変え、患者の診察パターンを変えるなど、各方面の利益も再び賭けていくという。

望?？敌扭蝿撌颊撙亲罡呓U営責任者の段成卉氏は記者にDRGsの実施による規則の変更について、病院は醫療サービスそのものに戻らなければならないと紹介しました。病院はコスト、醫療資源の配置に関心を持たなければなりません。限られた合理的な資源の下で、醫師の協力と転換をどうやって引き出すか、病院の管理思惟を変えることが一番重要な問題です。「業界で過去20年、30年の間、病院は処方箋があれば、醫者の指示があれば収入が出るという習慣があります。しかし、DRGsが実施されると、醫師の処方には、各種検査用の薬剤などが含まれており、病院のコストになります。

しかし、DRGsの試験的展開が始まった後、一部の病院と醫者の論爭を受けました。DRGs自體に不備があるため、一部の病院では制度が正常運行に影響を與えているということです。

もし三甲病院の院長がオンライン業界交流會で、癥例の記入が醫師にとって大きな悩みとなり、情報課のスタッフは醫療を知らないで、醫者もカルテを書くのに時間がかかります。同時に、有料の根拠として、厚い病歴記録を見る時間がないです。多病事件のトップページは醫者の真実な診察の情況を反映することができなくて、直接醫者に対する審査にも影響しました。

上海市衛生と健康発展研究センターの金春林主任は、醫療経営モデルから見ると、以前はサービスの提供が多かった傾向があり、「過剰醫療」が一般的だったと指摘した。DRGs後はコスト圧力で「過少サービス」に移行する可能性があります。先払い制の盲腸炎の手術を例にとって、複雑な盲腸炎の患者に會ったら、病院はまず、できるだけ上の病院や他の病院に転診することを考えます。また、この患者を続ければ、盲腸炎の患者をより深刻な病気グループに分けることができます。最後に盲腸炎の治療の実際的な過程で、病院は費用の高い醫療サービスを避け、できるだけ入院時間を短縮することができます。

「DRGsのコストコントロールの下で、これらは醫療サービスの質の低下を招く。これらの狀況に対して十分な資源がないので、DRGsが実行すれば、しばらくの期間の間、小部分の患者の利益を犠牲にする可能性があります。金春林氏は指摘する。

病院に大きな影響を與えるほか、DRGsの蝶の翼も醫薬産業に影響を與えます。

郭啓勇氏は21世紀の経済報道記者に、DRGsの有料改革もアウトライン診療を促進すると指摘した。上記のオンライン交流會で、もう一人の大型三甲病院の院長は、普通の病気を二級病院と県級病院に移すことを積極的に行っており、より多くの精力を比較的深刻な病気のレベルに置いていると述べました。これは薬品、醫療消耗材の供給商に直接影響します。薬品と醫療消耗材の販売スペースは大きく圧縮されます。

また、DRGsに組み込まれた、発癥率の高いありふれた病気、多発癥、重大な病気などを中心に、醫療機関や醫師に成熟した価格性能比の高い製品を幅広く使用させています。このため、新薬はDRGsグループの基準に迅速に追いつき、早く醫療保険に入るほうが有利です。

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