廣東首推抗腫瘤藥物“限制使用”清單 創新藥商業化迎臨床“大考”

7月28日，廣東省藥學會發布《廣東省醫療機構抗腫瘤藥物分級管理指導意見》（下稱《指導意見》），并印發了《廣東省醫療機構抗腫瘤藥物分級管理限制使用級參考清單》，共涉及78個藥品，該指導意見自2021年7月27日起施行。

這兩份文件是對此前國家衛健委相關規定的細化，其中的分級標準引發了行業熱議。去年底，國家衛健委在《抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法（試行）》中更新了限制使用級抗腫瘤藥物的劃分標準，并要求將限制使用級和普通使用級抗腫瘤藥物的使用率、抗腫瘤藥物使用金額占比等指標納入醫療機構考核。《指導意見》對該管理辦法中的劃分標準進行了細化。

這個清單涉及不少國內外知名藥企的產品，近日21世紀經濟報道記者也聯系了其中多家企業相關負責人，多數人不愿提及此事。也有個別企業表示，對此保持謹慎，后續相關措施正在評估中。

實際上，近年來國家通過推行相關標準和管理辦法加強對抗腫瘤藥物應用領域的管理，整治用藥過程中出現的亂象。但另一方面，國家也在大力鼓勵藥物創新，例如，在7月30日發布的2021年國家醫保藥品目錄調整通過初步形式審查藥品名單中，許多剛獲批不久的新型抗腫瘤藥物在列。

“總體上政策的出發點是為了規范用藥，但我們也希望能夠在確保患者可及性的前提下，能夠有合理的安排。”一位業內人士告訴21世紀經濟報道記者，“患者太多，不太可能都去看專家號，所以即便是可能療效好又更便宜的產品，患者可能反而用不上，其實與國家鼓勵創新、加快準入和提高患者可及性的大政方針可能有所出入。”

新政引發熱議

從2018年至今，國家衛健委每年都會出臺相關規定，對新型抗腫瘤藥物的臨床管理不斷細化。而此次廣東省藥學會的《指導意見》也是對國家衛健委相關政策的進一步細化落地。

在國家衛健委組織制定的新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2019年版）中，根據藥物適應證、藥物可及性和腫瘤治療價值，用是否已經列入《國家基本藥物目錄》或《國家基本醫療保險藥品目錄》或國家談判藥品的標準將抗腫瘤藥物分成普通使用和限制使用兩級。

但是2020年12月22日組織制定的《抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法（試行）》（下稱《管理辦法》）第六條中的相關分級則將限制使用級的藥物劃分標準改為：藥物毒副作用大、適應癥嚴格、禁忌癥多，上市時間短、用藥經驗少的新型抗腫瘤藥物，價格昂貴、經濟負擔重的抗腫瘤藥物。

此次廣東省藥學會的《指導意見》遵循《抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法（試行）》的劃分標準，將毒副作用大、國內上市未滿三年（2019年1月1日后上市藥物）、月均費用在15000元及以上的抗腫瘤藥物建議納入限制使用級，并特別提到免疫檢查點抑制劑、細胞免疫治療（CAR-T、NK）、單克隆抗體（CD20、CD30、BCMA、BiTE、CD33、CD52等）及腫瘤疫苗等原則上納入限制使用級管理。

就這份清單，21世紀經濟報道記者還致電廣東省藥學會進一步問詢，其表示，目前這份清單只是一個參考目錄，沒有任何行政效力。

《指導意見》也對處方權授予和醫療機構的管理做出進一步相關規定，將對抗腫瘤藥物的限制管理落實到醫療機構層面。這包括醫師抗腫瘤藥物處方權的管理，醫療機構抗腫瘤藥物臨床應用知識培訓與考核，以及醫療機構抗腫瘤藥物使用情況進行監督管理等方面。其中提到，建議醫療機構對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其處方權；限制處方權后，仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的，取消其處方權。《指導意見》中也列舉了取消醫師處方權的具體情形。

“總體上政策的出發點是為了規范用藥，但我們也希望能夠在確保患者可及性的前提下，能夠有合理的安排。”一位業內人士告訴21世紀經濟報道記者，“比如一定級別以上的醫生才能開具治療方案，我們有些擔心掛號難甚至掛不上號的患者能否及時開到所需的治療藥物。”

在這些納入限制使用級的劃分標準中，從經濟角度直接設定了月均15000元的上限值，但月均費用的限定是否存在一刀切的情況？

此外，對未滿三年的新上市藥品持謹慎態度，直接將其納入限制使用級，這是否與近年來國家鼓勵抗腫瘤領域創新研發的政策背道而馳？

對于PD-1、細胞療法等已納入或即將納入醫保的熱門產品限制，更是在業內引發廣泛關注。進了醫保目錄的藥品仍被限制使用，這是否會抑制企業創新熱情？

“患者太多，不太可能都去看專家號，所以即便是可能療效好又更便宜的產品，患者可能反而用不上，其實與國家鼓勵創新藥、加快準入和提高患者可及性的大政方針有所出入。”上述業內人士表示。

沖突如何平衡？

經21世紀經濟報道記者檢索，在此次廣東省藥學會發布的限制使用清單中，共有21個醫保甲類藥物、50個醫保乙類藥物，在78個建議納入限制使用級的藥物之中占大多數。

7月30日，醫保局也公布了2021年國家醫保藥品目錄調整通過初步形式審查藥品名單。四個獲批了新適應癥的國產PD-1產品全部進入初審名單，君實特瑞普利單抗注射液新增2個適應癥、百濟替雷利珠單抗注射液新增3個適應癥、信達的信迪利單抗注射液新增3個適應癥、恒瑞注射用卡瑞利珠單抗新增2個適應癥。阿斯利康的度伐利尤單抗（PD-L1）、百時美施貴寶的納武利尤單抗、默沙東的帕博利珠單抗、中國首個獲批的CAR-T產品復星凱特的阿基侖賽注射液也均進入初審名單。

針對一些目前市場價格較為昂貴的藥品通過了形式審查、能否最終進入目錄，國家醫保局在公示工作解讀中也特別進行了解釋：“一些價格較為昂貴藥品通過了初步形式審查，僅表示經初步審核該藥品符合申報條件，獲得了進入下一個調整環節的資格。這類藥品最終能否進入國家醫保藥品目錄，還要接受包括經濟性等方面的嚴格評審，獨家藥品還要經過價格談判，談判成功的才能進入目錄。”

“能不能談成還是拭目以待，但是也說明從國家醫保來講，對這種創新藥還是持比較開放的思路。”7月31日晚間，在2021年（第38屆）全國醫藥工業信息年會的“首席之夜&泉城論道”的會議上，國信證券股份有限公司首席分析師陳益凌談及CAR-T療法通過上述初步形式審查名單時表示。

但同時，上述提到的PD-1/PD-L1抗腫瘤藥物和羅氏的阿替利珠單抗（PD-L1）一起，被列入了限制使用級參考清單。一邊是醫保在提升藥品可及性上的努力，一邊是為了維護公平性對上市時間短、用藥經驗少的新型抗腫瘤藥物以及價格昂貴、經濟負擔重的抗腫瘤藥物建議限制使用，這兩者之間的沖突如何平衡？

政策變化影響市場

近年來，包括中國在內的全球新興市場抗腫瘤藥物的使用規模不斷增長。

據IQVIA在2021年5月發布的《2020年全球藥品回顧與趨勢展望》，2009年到2019年，全球新興市場由于引入新療法，腫瘤領域的藥品用量增長明顯：腫瘤藥品用量的年復合增長率為32%，創新藥物的可及性逐年提高是用量上漲的主要推力。

近年來，我國也一直在政策上鼓勵創新藥的發展。2015年《國務院關于改革藥品醫療器械審評審批制度的意見》和2017年《關于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》明確了創新藥發展的頂層設計。從2017年開始，我國每年都在加速創新藥的審評審批。2018年開始的仿制藥帶量采購、創新藥醫保談判常態化，通過加快創新藥進入醫保放量支持藥企創新，同時通過醫保騰挪為創新藥提供更多的資金支持。

作為創新藥領域中的主要方向，眾多抗腫瘤藥生產企業從這些政策中獲益，相關研究熱度高漲，讓大量的抗腫瘤藥物進入臨床使用。新的治療手段進一步延長了腫瘤患者的生存期，惡性腫瘤呈現慢病化趨勢。然而，眾多的問題也伴隨著行業大發展而出現。PD-1、CAR-T領域熱門靶點重復研發，大量“偽創新”現象出現，造成大量重復試驗和資源浪費，且臨床使用價值并沒有得到很好的提高。

所以，在國家藥監局出臺政策打擊“偽創新”的同時，國家衛健委也圍繞抗腫瘤藥物臨床實用管理方面，不斷出臺政策進行規范，整治用藥過程中的亂象。

此次廣東省發布的清單中不乏一些國內銷量高、應用廣泛的藥品，涉及藥企既有羅氏、諾華、阿斯利康、輝瑞、強生等跨國巨頭，也有百濟神州、齊魯制藥、信達、正大天晴等國內知名創新藥企。

投資者擔心隨著全國各地類似政策的不斷推進，創新藥板塊的股價也將會遭受影響。此前，CDE在7月2日發布的“關于公開征求《以臨床價值為導向的抗腫瘤藥物臨床研發指導原則》意見的通知”，就引發生物制藥、CXO相關上市企業股價的全線暴跌。