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労災(zāi)認(rèn)定申請書
××區(qū)労働と社會保障局：
××市社會労働保険直屬センター：
當(dāng)社の負(fù)傷者の氏名××性別×生年月日××××××××民族××身分証番號××××××××××××××家庭住所×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
工場に入る時間××××××××××××××××
労働災(zāi)害保険加入時間×××××××××××××××
本人連絡(luò)電話×××××××××××××××××
怪我の事実と経過：
治療病院：
本會社の労災(zāi)保険の納付狀況：労災(zāi)保険金はすでに年月日まで納付されました。
ここに報告します。確認(rèn)と確認(rèn)をお願いします。
申請単位（公印）：
申請日：年月日
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