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工傷認定申請報告
×× 區勞動和社會保障局:
××市社會勞動保險直屬中心:
茲有本單位受傷員工姓名××性別××出生日期××××××××民族××××身份證號碼××××××××××××家庭住址××××××××××××××
進廠時間××××××××××××
參加工傷保險時間××××××××××
本人聯系電話××××××××××××
受傷事實與經過:
治療醫院:
本單位工傷保險繳費情況:工傷保險金已繳納至 年 月
特此報告,請給予核實認定工傷為盼.
申請單位(公章):
申請日期: 年 月 日
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