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授権依頼書
委託先：法定代表者：職務：
委託者：氏名：勤務先：職務：氏名：勤務先：職務：
上記の受託者に委託して、當社と紛爭の案件において、當方の訴訟代理人とします。
代理人の代理権限は：代理人の代理権限は：委託機関：（捺印）法定代表者：（署名または捺印）19年月日
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