新冠肺炎難確診追蹤：試劑盒之外，影像CT依據能否成標準？

“別再迷信核酸檢測了，強烈推薦CT影像作為目前2019-nCoV肺炎的主要依據?！蔽錆h大學中南醫院影像科教授張笑春的一則朋友圈引發持續熱議，張笑春教授在朋友圈中指出，“目前武漢市家庭聚集性發病越來越多，而且大多起病隱匿，一次甚至多次核酸陰性，無任何臨床癥狀，如采取家居留觀的方式，必然造成疫情進一步蔓延。”

根據2月3日，國家衛生健康委員會辦公廳印發《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》，規定確診標準如下：疑似病例，具備以下病原學證據之一者:一是呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性;二是.呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

2月3日，國務院新聞辦新聞發布會上，工信部總工程師田玉龍稱，2月1日，試劑日產量已經達到了77.3萬人份，是疑似患病者的40倍，已經基本滿足要求。實際上，自1月24日國家藥監局對部分新型冠狀病毒檢測試劑盒生產商開放快速審批通道以來，新型冠狀病毒檢測試劑盒的產能和供給不足的問題已得到顯著改善。

但“確診難”問題持續背后，囿于檢驗實驗室和檢驗人員造成的條件限制，試劑盒產能提升之后，檢驗能力仍滿足不了武漢當地實際需求。

CT影像診斷肺炎是否可行？核酸試劑盒檢驗與CT影像鑒別的各自優勢何在？

試劑盒“金標準”承壓

試劑盒作為確診“金標準”在面對大規模爆發疫情的現實面前，產能提升背后仍難解燃眉之急。

新型冠狀病毒確診目前依賴的檢測仍僅有兩種方法，一種是PCR（聚合酶鏈式反應）檢測試劑盒，一種基因測序技術，但基因測序技術成本較高，且檢測效率有限，因此目前主要采用的是試劑盒檢測法。

而PCR是核酸擴增過程，僅靠微量核酸就能確認結果。但是PCR易受空氣中微粒和液體的污染，對檢測實驗室的防護等級要求較高，需要有專門的實驗室分區，來分別完成試劑配制、樣品處理、核酸擴增及產物分析四個實驗過程，才能保證檢測結果的準確性和有效性。

目前，武漢符合防護要求，具備檢測能力的生物實驗室依然相對緊張。武漢衛健委曾在發布于1月23日的通報中透露，在1月22日之前，每天僅能檢測200多份樣本。

1月22日，在獲得上級部門同意后，武漢市才指定各定點救治醫院、發熱定點診療醫院的對口幫扶醫院以及市疾控中心等具備相應防護級別的生物安全實驗室開展相關樣本的病原核酸檢測工作，全部運行后檢測能力預計達到每日近2000份。

盡管武漢具備檢測能力的實驗室和醫院全部處于滿負荷的運行狀態，也依然難以完全滿足檢測需要。2月3日0時至24時，湖北省新增疑似病例達到3260例，超出了此前預估的檢測量上限。

此外，核酸試劑盒檢測也存在漏檢、錯檢的可能。診斷標準過于嚴苛，囿于核酸陽性（臨床發現陽性率無法保證，很多病例需要多次送檢）將導致大量高傳染性疑似病例無法隔離治療。

體外檢測業內人士透露，核酸試劑盒檢測的難點之一在于樣本的采集?！艾F在核酸檢測遇到最大的問題就是標本采集，新冠診斷有其特殊性，主要是早期無癥狀或輕癥時，來自上呼吸道采樣的咽拭子容易漏檢，下呼吸道樣本取樣又不方便，導致近期頻頻出現連續幾次才檢出陽性的情況。”

而對于核酸檢測所存在的缺陷，檢驗相關人士表示：“任何一款產品在研發完成時、在應用之初，不可能是100%完美的，通常都有一個不斷完善、不斷改進、不斷提升的過程。僅僅由于檢驗試劑的質量問題，就得出用CT代替核酸檢測的結論，并不合理。”

CT影像確診之爭

在武漢，目前核酸試劑盒檢測法缺陷凸顯的當下，是否能依據臨床的CT影像來協助診斷，篩選隔離病例？

事實上，通過CT影像來鑒別新型肺炎，并非只是張笑春教授的一人之聲。武漢某醫院醫生直言對于現在的武漢來說，“建議修訂診斷標準，流行病學史+病毒性肺炎（疫情嚴重災區不需要流行病學史）即為臨床確診病例，全部需要轉入定點醫院隔離治療?！?/p>

而武漢協和醫院放射科和武漢市金銀潭醫院放射科在發布于1月22日的《武漢19-nCoV 肺炎影像學表現初探》報告中，也探討了通過臨床影像鑒別和診斷新型肺炎的可行性。報告指出，“2019-nCoV肺炎影像學表現多樣，CT易于發現早期呈磨玻璃表現病變，胸片可以發現肺實變為主病變、進行床旁檢查、療效評價等”。

但報告也明確指出，新型肺炎與其他種類的肺炎并不易于區分，需要結合患者的個人其他信息進行鑒別，2019-nCoV肺炎與其他病毒性肺炎及機化性肺炎、嗜酸性肺炎在影像學表現上存在重疊，結合患者接觸史、旅游史、首發癥狀及實驗室檢查，有助于鑒別。

在確診“金標準”選擇之外，是否納入影像CT，也有檢驗人士提出了反對意見。有檢驗人員表示：“以影像學作為主要依據，這個虧我們在SARS已經吃過了，誤診率很高，且CT影像檢測存在交叉感染的風險。同時，如果要將CT納入診斷標準，武漢CT機事實上也難以滿足需求。將CT影像作為隔離標準，而非診斷標準似乎更能符合武漢的實際情況。CT是早篩查疑似病人而不是早確診，通過降低隔離標準來減少疑似病例的傳染可能?！?/p>

2月4日的國家衛生健康委新聞發布會上，國家醫療專家組成員、北京地壇醫院感染性疾病診療與研究中心首席專家李興旺也指出，在已發布的幾版的診療方案中，CT影像學檢查一直是診斷標準之一，但對傳染病最終的確定診斷還是需要靠病原學，比如核酸的測定來判斷，不過，對于影像學上反映的疑似病例都要及時送到定點醫院及時救治。