基層醫療補短板：分診體系發展任重道遠

       本次新冠肺炎疫情中，基層醫療薄弱的“老毛病”再犯，分診體系的發展再次引起重視。

    “疫情中分診體系的不足給予了我們巨大的教訓，我們醫療分診體系尚待完善，基層醫療不完善，沒有對患者進行有效的分流。疫情前期，武漢出現了大量病人涌向醫院的局面，大大增加了院內交叉感染的可能。”仙瞳資本的執行合伙人劉牧龍對21世紀經濟報道記者表示。

經此一“疫”，國內醫療體系所暴露的短板值得深思，分診體系的發展依然任重道遠。

基層醫療短板暴露

    “疫情早期這邊的社區醫院都是不收發熱病人的，有發熱門診的醫院會收。”上海某三甲醫院醫生向21世紀經濟報道記者表示，疫情發生后，他所在的醫院里發熱門診人數大增，甚至需要調動其他科室的設備。

     醫院發熱門診人滿為患的景象其實不是這次疫情中催生的特例，哪怕是在每年的流感季，基層醫療機構對發熱患者診治能力有限的問題都會暴露出來，大部分基層醫療機構由于沒有發熱門診，一般建議發熱患者去二級醫院或三級醫院進行進一步診療，或由社區服務中心進行轉診。大量患者同時涌向大醫院的發熱門診，反而增加了普通感冒患者被感染的機會。偌大的分級診療體系，發揮的作用似乎有限。

       分級診療體系是目前國際上公認相對高效的醫療服務模式，通俗來說不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療。分診治療不僅在日常運轉中可以提升醫療資源的利用效率，也可以大大延展醫療服務體系的承載力。而分級診療體系建設的核心，正是提升基層社區醫療機構的全科家庭醫療服務能力。

     十個春秋間，“新醫改”確實令基層醫療衛生體系獲得了不小進步，國內人均基本公共衛生服務經費補助標準從2009年的15元提高到2019年的69元，服務項目逐步增加。但基層醫療機構在分診體系中卻依然是個“短板”。

根據Bain&Company整理的數據，2012-2018年我國基層醫療衛生機構的門診量在門診服務總量的占比中持續下降，從2012年的63%下降到了2018年的57%。

      國內基層醫療服務供給不足，病人都往大醫院跑，二三級醫院數量少負荷卻高。國信證券提供的數據顯示，2018年，國內三級醫院院均診療人次達到72.79萬，二級醫院院均診療人次達到14.25萬，而社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的院均診療人次僅為2.28萬和3.06萬。

基層醫療機構分擔作用小，國內醫院依然面臨著巨大的診療壓力，疫情期間發生一些醫療資源擠兌在所難免。

投入和人才掣肘

到底是什么掣肘基層醫療的發展？

       3月1日，中共國家衛生健康委員會黨組發表的《完善重大疫情防控體制機制健全國家公共衛生應急管理體系》一文中明確指出，我國部分地區基層防治機構基礎設施建設滯后，公共衛生人才流失比較嚴重。

     從醫療投入來看，財政對基層醫療的投入并不算多。2018年我國衛生領域的財政支出大約為1.6萬億元，占GDP比重1.7%，如加上地方投入與個人消費，醫療總支出約為GDP的6%；而根據世界衛生組織統計，2017年世界各國的醫療投入占GDP的平均水平已經達到10%。具體到國內的基層醫療建設，財政投入更顯微薄，到了2017年，我國財政對基層醫療機構的直接補助為1808億元，雖然該數字在以每年14.3%的比例穩定增長，但在醫療總支出中僅占12.5%，基層醫療的投入還有很大增量空間，強化調整公共衛生的“正三角”資源配置迫在眉睫。

     從人才建設方面來看，基層衛生人才流失明顯。基層衛生人員數占衛生人員總數比從2010年40%下降到2018年32.2%。從醫學生畢業流向來看，2009—2017年，全國新增衛生技術人員醫院占74.9%，基層僅占19.5%。

伯明翰大學醫學院應用衛生研究學院胡琳在接受媒體采訪時曾表示，醫學是一個經驗科學，如果更多的人在平時選擇找基層醫生看病，基層醫生看的病多了，水平就會不斷提高。

     但是，基層醫療的水平跟不上，人們對于基層醫療機構的信任不足，“有病就往大醫院跑”的就醫習慣難以矯正，又反過來遏制基層醫療水平的提高，這仿佛成了一個“死循環”。

其實，加強基層醫療衛生投入和人才建設的呼聲一直都在。北京大學首鋼醫院院長顧晉曾經提到，除了通過將在基層醫療機構和大醫院就醫的醫保報銷比例上拉開差距，發揮醫保政策的引導作用之外；還需要通過專家下沉、學科下沉來充實基層醫療的專業力量，一方面將專家下沉到社區，方便老百姓看病，同時指導培訓社區醫生，提升全科醫生的服務能力，另一方面是將常見病、多發病的科室下沉到基層，加強基層的學科水平建設。

劉牧龍對21世紀經濟報道記者表示，醫院的醫療資源是有限的，要做好對患者的導流，要讓部分資源下沉，讓基層真正承擔起分診的作用。

基層醫療再出發

      后疫情時代，正是抓緊時間“補短”的好時機。因此基層醫療衛生體系的建設，也應當成為未來公共衛生基礎設施的建設重點。

醫療板塊的基建相對滯后，未來在基層醫療機構人員、床位設備、財政補貼上的投入必不可少，醫療“新基建”的大趨勢或將成為基層醫療發展的機遇之一。但是目前醫療領域能夠分到的“新基建”紅利依然很少。國泰君安報告的數據顯示，在29省份總投資規模為17.6萬億的存量PPP項目中，傳統的鐵公基（鐵路、公路、港口、碼頭、機場、隧道等）占比41%，房地產、土儲合計占比20%左右。而在疫情之下備受人民關注的醫療衛生，只有3000億左右的項目，占比1.7%，這一比例并不樂觀。不過隨著國家對于公共衛生服務領域重視程度的上升，這一比例或將擴大。

       另一方面，此次在疫情中表現亮眼的“互聯網+醫療”有望助力基層醫療的發展。互聯網醫療最重要的意義在于依靠互聯網強大的信息和資源整合能力推進分級診療的落實，提升醫療體系的運行效率。分級診療機制要求根據疾病類型及輕重緩急在不同級別或類別的醫療機構之間分配病人，根據病人病情的發展動態在不同醫療機構之間進行轉診，醫療機構之間需在一定程度上共享診療信息和醫療資源。而“互聯網+醫療”能夠促進整合醫療資源、引導優質醫療下沉、推動分級診療制度建設等。

       鄰家好醫CEO羅林認為，基層醫療機構可以借助各種配套設施的完善，包括醫共體的進一步建設、醫療數據化的進一步完善、遠程診療的升級、健康檔案的數字化與云端化建設等手段，來提高診療能力，與三甲綜合性醫院配合，做好輔助診療、有效轉診的工作。