嚴守醫保基金“閘門”：多地實施新規打擊騙保

6月1日起，上海醫保監管新規《上海市基本醫療保險監督管理辦法》正式施行，此后欺詐騙保等違法違規行為的法律責任更加清晰，懲罰力度將不斷加強。福建省醫保局印發的《福建省醫療保障領域信用管理暫行辦法》也與6月1日起執行。

國家醫保局成立以來，打擊欺詐騙保一直是重點工作之一。3月30日，國家醫保局公布的《2019年醫療保障事業發展統計快報》顯示，各級醫保部門現場檢查定點醫藥機構共81.5萬家，查處違法違規違約醫藥機構26.4萬家，2019年全年共追回資金115.56億元。

太平洋保險健康養老事業重心首席醫務官邵曉軍向21世紀經濟報道記者指出，隨著人口老齡化的發展，醫保基金的支出壓力必將越來越大。國家醫保部門亟待升級監管體系，加大欺詐騙保行為的打擊力度。另外，包括康恩貝集團董事長胡季強、江西省醫保局局長梅亦等都建議國家層面醫療保障方面的法律法規盡早完善。

多地出臺新規

6月1日起開始執行的《上海市基本醫療保險監督管理辦法》適用范圍為：定點醫療機構、定點零售藥店、個人以及長期護理保險定點機構。并且要對參保人員的就醫次數、醫保費用等情況進行實時監測。

其中，對定點醫療機構、定點零售藥店騙取基本醫保基金支出，參保人員或者其他個人騙取醫保等待遇的，存在未核驗醫保憑證、違規收費、允許非注冊醫師從事醫療服務等行為的，醫保外項目串換醫保項目、超范圍重復用藥、違規出具生育證明或病史等行為進行了明確的處罰規定。

同時，上海市醫保局還表示，要建立健全醫療保障信用評價體系和信息披露制度，對定點醫療機構、定點零售藥店、定點評估機構和定點護理機構及其工作人員，參保人員以及其他個人的失信信息，應當按照國家和本市有關規定歸集，并依法依規開展聯合懲戒。

無獨有偶的是，5月29日，福建省醫保局印發《福建省醫療保障領域信用管理暫行辦法》并于6月1日開始執行，并明確規定，不應由醫保基金支付的醫療費用，造成醫保基金損失超過3000元（含），以及住院醫囑、治療單、檢查報告單和病程記錄不一致造成醫保基金損失超過6000元（含）的，以上行為暫停醫保服務人員醫保服務6個月，媒體公開通報，移送衛健部門處理。

另據21世紀經濟報道記者了解，為維護基金安全，建立有效遏制醫保支付違規醫療服務行為的長效機制，從5月29日起，黑龍江省醫保局決定組織全省各級經辦機構對醫療保險定點醫藥機構醫療服務開展專項檢查。

早在4月28日，北京醫療保障局也發布了關于深入開展2020年打擊欺詐騙保有關工作的通知，制定了北京市2020年打擊欺詐騙取醫療保障基金定點醫藥機構專項治理工作方案。

從上述新規可以看出，各地醫保局都在針對醫療機構、藥店等騙保行為進行治理。一位地方醫保局的相關負責人向21世紀經濟報道記者表示，他們查處的騙保行為各式各樣，如利用偽造病例、掛床住院等手段套取醫保基金，在藥店用醫保卡購買生活用品。

在今年全國兩會上，全國人大代表、江西省醫保局局長梅亦也指出，眼下醫保基金安全形勢依然嚴峻，欺詐騙保易發多發、花樣翻新，定點醫藥機構串換項目、超標準收費、過度診療等問題突出，基金規模大、監管對象多、業務鏈條長與制度體系不完善、專業監管力量不足、監管手段有限之間的矛盾尤為突出，亟待進一步完善醫保基金監管制度體系建設。

節流控費

醫保基金監管是國家醫保局的一個重要任務。

隨著人口老齡化的發展，醫保基金的支出壓力必將越來越大。

國家醫保局成立之后，帶量采購、藥價談判、醫保目錄調整等改革重拳相繼祭出。與此同時國家醫保部門亟待升級監管體系，加大欺詐騙保行為的打擊力度，都在為醫保基金“節流”。

邵曉軍向21世紀經濟報道記者指出，國家醫保局目前推出的DRG支付改革實際上可以從根本上解決住院騙保問題。

“DRG支付方式將倒逼醫療機構和醫生改變以往的按項目為主的過度醫療行為，向著成本管控的以臨床路徑指導的規范醫療行為轉變，使醫療機構和醫生能夠通過自主行為來實現控制住院費用增長的目標。

民政部政策研究中心助理研究員朱鳳梅表示，長期以來，由于我國醫療保障基金監管存在法律制度不健全、監管機制不完善、監管方式相對粗放、監管力量嚴重不足等現實問題，“欺詐”“騙保”等亂象時有發生，影響了醫保基金的安全運行和可持續發展。

據了解，由于我國缺乏相應的醫保監管法律細則，所以大多數是依據簽訂的協議進行監管。

為此，今年全國兩會上，全國人大代表、康恩貝董事長胡季強向21世紀經濟報道記者表示，國家層面醫療保障方面的法律法規制定應盡早提上日程。

“除了2010年《中華人民共和國社會保險法》對基本醫療保險制度在法律層面有原則性規范，各地有一些與醫保相關的地方性法規外，迄今為止，在國家層面上仍未制定醫療保障的法律或條例，有關醫療保險的相關規定只是散見于各類規范性文件，不利于依法推進醫療保障事業。”胡季強指出。

梅亦也表示，當前有必要加快建立國家層面的醫保基金監管的法律法規體系，規范監管權限、程序、處罰標準等，實現有法可依、執法有據。

“建議全國人大常委會法工委及時將《基本醫療保險法》納入立法規劃計劃，對《社會保險法》進行修訂；建議司法部加快《醫療保險基金使用監督管理條例》的立法進程。”梅亦表示。