嚴(yán)守醫(yī)保基金“閘門”：多地實(shí)施新規(guī)打擊騙保

6月1日起，上海醫(yī)保監(jiān)管新規(guī)《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》正式施行，此后欺詐騙保等違法違規(guī)行為的法律責(zé)任更加清晰，懲罰力度將不斷加強(qiáng)。福建省醫(yī)保局印發(fā)的《福建省醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理暫行辦法》也與6月1日起執(zhí)行。

國家醫(yī)保局成立以來，打擊欺詐騙保一直是重點(diǎn)工作之一。3月30日，國家醫(yī)保局公布的《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》顯示，各級醫(yī)保部門現(xiàn)場檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共81.5萬家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬家，2019年全年共追回資金115.56億元。

太平洋保險(xiǎn)健康養(yǎng)老事業(yè)重心首席醫(yī)務(wù)官邵曉軍向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，隨著人口老齡化的發(fā)展，醫(yī)保基金的支出壓力必將越來越大。國家醫(yī)保部門亟待升級監(jiān)管體系，加大欺詐騙保行為的打擊力度。另外，包括康恩貝集團(tuán)董事長胡季強(qiáng)、江西省醫(yī)保局局長梅亦等都建議國家層面醫(yī)療保障方面的法律法規(guī)盡早完善。

多地出臺新規(guī)

6月1日起開始執(zhí)行的《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》適用范圍為：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、個(gè)人以及長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。并且要對參保人員的就醫(yī)次數(shù)、醫(yī)保費(fèi)用等情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測。

其中，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店騙取基本醫(yī)保基金支出，參保人員或者其他個(gè)人騙取醫(yī)保等待遇的，存在未核驗(yàn)醫(yī)保憑證、違規(guī)收費(fèi)、允許非注冊醫(yī)師從事醫(yī)療服務(wù)等行為的，醫(yī)保外項(xiàng)目串換醫(yī)保項(xiàng)目、超范圍重復(fù)用藥、違規(guī)出具生育證明或病史等行為進(jìn)行了明確的處罰規(guī)定。

同時(shí)，上海市醫(yī)保局還表示，要建立健全醫(yī)療保障信用評價(jià)體系和信息披露制度，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)及其工作人員，參保人員以及其他個(gè)人的失信信息，應(yīng)當(dāng)按照國家和本市有關(guān)規(guī)定歸集，并依法依規(guī)開展聯(lián)合懲戒。

無獨(dú)有偶的是，5月29日，福建省醫(yī)保局印發(fā)《福建省醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理暫行辦法》并于6月1日開始執(zhí)行，并明確規(guī)定，不應(yīng)由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，造成醫(yī)保基金損失超過3000元（含），以及住院醫(yī)囑、治療單、檢查報(bào)告單和病程記錄不一致造成醫(yī)保基金損失超過6000元（含）的，以上行為暫停醫(yī)保服務(wù)人員醫(yī)保服務(wù)6個(gè)月，媒體公開通報(bào)，移送衛(wèi)健部門處理。

另據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者了解，為維護(hù)基金安全，建立有效遏制醫(yī)保支付違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為的長效機(jī)制，從5月29日起，黑龍江省醫(yī)保局決定組織全省各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)開展專項(xiàng)檢查。

早在4月28日，北京醫(yī)療保障局也發(fā)布了關(guān)于深入開展2020年打擊欺詐騙保有關(guān)工作的通知，制定了北京市2020年打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理工作方案。

從上述新規(guī)可以看出，各地醫(yī)保局都在針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等騙保行為進(jìn)行治理。一位地方醫(yī)保局的相關(guān)負(fù)責(zé)人向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，他們查處的騙保行為各式各樣，如利用偽造病例、掛床住院等手段套取醫(yī)保基金，在藥店用醫(yī)保卡購買生活用品。

在今年全國兩會(huì)上，全國人大代表、江西省醫(yī)保局局長梅亦也指出，眼下醫(yī)保基金安全形勢依然嚴(yán)峻，欺詐騙保易發(fā)多發(fā)、花樣翻新，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)串換項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過度診療等問題突出，基金規(guī)模大、監(jiān)管對象多、業(yè)務(wù)鏈條長與制度體系不完善、專業(yè)監(jiān)管力量不足、監(jiān)管手段有限之間的矛盾尤為突出，亟待進(jìn)一步完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系建設(shè)。

節(jié)流控費(fèi)

醫(yī)保基金監(jiān)管是國家醫(yī)保局的一個(gè)重要任務(wù)。

隨著人口老齡化的發(fā)展，醫(yī)保基金的支出壓力必將越來越大。

國家醫(yī)保局成立之后，帶量采購、藥價(jià)談判、醫(yī)保目錄調(diào)整等改革重拳相繼祭出。與此同時(shí)國家醫(yī)保部門亟待升級監(jiān)管體系，加大欺詐騙保行為的打擊力度，都在為醫(yī)保基金“節(jié)流”。

邵曉軍向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，國家醫(yī)保局目前推出的DRG支付改革實(shí)際上可以從根本上解決住院騙保問題。

“DRG支付方式將倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生改變以往的按項(xiàng)目為主的過度醫(yī)療行為，向著成本管控的以臨床路徑指導(dǎo)的規(guī)范醫(yī)療行為轉(zhuǎn)變，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生能夠通過自主行為來實(shí)現(xiàn)控制住院費(fèi)用增長的目標(biāo)。

民政部政策研究中心助理研究員朱鳳梅表示，長期以來，由于我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管存在法律制度不健全、監(jiān)管機(jī)制不完善、監(jiān)管方式相對粗放、監(jiān)管力量嚴(yán)重不足等現(xiàn)實(shí)問題，“欺詐”“騙保”等亂象時(shí)有發(fā)生，影響了醫(yī)保基金的安全運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

據(jù)了解，由于我國缺乏相應(yīng)的醫(yī)保監(jiān)管法律細(xì)則，所以大多數(shù)是依據(jù)簽訂的協(xié)議進(jìn)行監(jiān)管。

為此，今年全國兩會(huì)上，全國人大代表、康恩貝董事長胡季強(qiáng)向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，國家層面醫(yī)療保障方面的法律法規(guī)制定應(yīng)盡早提上日程。

“除了2010年《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》對基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在法律層面有原則性規(guī)范，各地有一些與醫(yī)保相關(guān)的地方性法規(guī)外，迄今為止，在國家層面上仍未制定醫(yī)療保障的法律或條例，有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定只是散見于各類規(guī)范性文件，不利于依法推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)。”胡季強(qiáng)指出。

梅亦也表示，當(dāng)前有必要加快建立國家層面的醫(yī)保基金監(jiān)管的法律法規(guī)體系，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)等，實(shí)現(xiàn)有法可依、執(zhí)法有據(jù)。

“建議全國人大常委會(huì)法工委及時(shí)將《基本醫(yī)療保險(xiǎn)法》納入立法規(guī)劃計(jì)劃，對《社會(huì)保險(xiǎn)法》進(jìn)行修訂；建議司法部加快《醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的立法進(jìn)程。”梅亦表示。