國家醫保談判的“王者之戰”： 丙肝藥六進二 國內藍海市場將變？

2019年國家醫保藥品談判落地，相關藥品市場即將在明年迎來新格局。

一邊是國家醫保局大幅砍價，另一邊是外資藥企頻頻亮出“全球最低價”。業內熱議“藥王”修美樂“磨蹭”多年，直到其生物類似藥都上市了才終于進入醫保；四家有資格參加談判的PD-1藥物，最終以“國產”信迪利單抗獨家中標暫告一段落，但PD-1/L1在醫保領域的爭奪“利刃”還未出鞘。

相比之下，從品種、形式、各家藥企的表現來看，丙肝新藥的談判都稱得上是此次的“王者之戰”。

據國家醫保局的說法，本次談判針對丙肝直接抗病毒藥物（DAA），“創新性采用競爭性談判形式。”涉及4家企業共6個藥品參加談判，最終吉利德和默沙東的三種藥品進入醫保，藥價降幅平均85%以上，每個療程費用從此前的高于5萬元降至1萬元。

“丙肝藥的談判經歷了兩個多小時，應該是此次談判中用時最長的品種，一般一個產品是半小時。”12月9日，吉利德科學全球副總裁、中國區總經理羅永慶對21世紀經濟報道表示，“我相信這是國家醫保局樂見的結果，政府有很大的意愿促成雙方達成一致。談判過程設計得非常科學、嚴謹、公平、公正、公開。我很早之前就參與過類似談判，但這次談判可以看出政府下了大力氣。”

由于丙肝藥物是“治愈型”市場，隨著患者的治愈率提高，市場逐年萎縮。

此次醫保談判“明確僅允許2個全療程費用最低的藥品進入目錄，且承諾2年內不再納入新的同類藥品。”且各級地方醫保“不得將談判藥品調出目錄或調整限定支付范圍，統一執行談判確定的支付標準”。

作為肝炎大國，中國市場這塊丙肝藥物的“大蛋糕”，要出現新的分法了。

互亮“底價”

此次國家醫保談判共涉及150個藥品，119個新增藥品有70個談判成功，包括52個西藥和18個中成藥，價格平均降幅60.7%。三種丙肝治療用藥降幅平均在85%以上，腫瘤、糖尿病等治療用藥的降幅平均在65%左右。31個續約藥品有27個談判成功，價格平均降幅為26.4%。

能治愈丙肝的口服藥首次進入目錄。調整前，醫保目錄內只有一種采用干擾素方式的治療方案，治療時間長達1年、治愈率只有50%左右。調整后，DAA類丙肝藥物用藥時間約12周、98%的治愈率、全口服。

此次丙肝藥物談判涉及六種藥品四家企業，分別是吉利德、默沙東、艾伯維三家跨國藥企和中國企業歌禮制藥。

談判結果為吉利德的丙通沙（索磷布韋維帕他韋）、夏帆寧（來迪派韋索磷布韋），默沙東的擇必達（艾爾巴韋格拉瑞韋片）以平均降幅85%進入國家醫保乙類目錄，協議有效期為2020年1月1日至2021年12月31日。艾伯維和歌禮出局。

央視隨后公布了當時的“競爭性”談判過程：四家企業在現場直接測算報價，每一片藥品的報價要精確到小數點后兩位。20分鐘后，企業給出最后報價，談判組在監督組監督下公布報價。按照規則，如果企業報價都在醫保支付意愿內，按報價由低到高選取兩家入選；如果都在支付意愿外，則需要第二輪報價。

對于此次談判，國家醫保局認為，“鑒于6個丙肝用藥普遍療效顯著、治療效果相當且價格昂貴，依靠藥物經濟學測算和常規準入談判難以引導企業將價格降至合理范圍，我們創造性引入競爭性談判方式，僅允許2個全療程費用最低的藥品進入目錄，且承諾2年內不再納入新的同類藥品，引導企業充分競爭。通過競爭性談判，企業報價大幅下降，達到了預期目標。”

而從企業的角度說，“對跨國公司來講，談判成功的先決條件是獲得總部認可的一個底價，否則再好的談判技巧也沒用。我們做了各方面的考量、計劃書、預判、分析各種情況，得到總部認可。”羅永慶對21世紀經濟報道表示，“這樣的認可不容易，中國的談判價格低于海外甚至周邊市場，如何說服總部？首先總部要有相應的理念，再來看中國有多少病人，未來三五年有多少量的增長，以價換量，使銷售額不至于比預期差太遠。”

默沙東全球高級副總裁兼中國總裁羅萬里也表示，“在2019年國家醫保目錄中，僅有兩款直接抗病毒藥物在醫保范圍內被批準用于治療基因1b型丙肝。這代表中國政府對該藥在丙肝治療領域價值的認可。”

出局的歌禮是在港交所新規之后上市的“明星”生物創新藥企之一，結果公布后，歌禮發布聲明說，“受方案中長效干擾素的價格限制，談判沒有成功。”但依舊擋不住市場的殘酷：談判結果公布后，歌禮股價應聲大跌，11月28日報收3.42港元/股，跌幅達25 %。對于選擇創新路的本土藥企來說，賽道、品種、時機、政策等重重風險依舊不少。

新型商業化競爭

丙肝藥是大市場。

世衛組織數據顯示，估計全球有7100萬人感染慢性丙型肝炎病毒（HCV）；2016年約有39.9萬人死于丙型肝炎，主要緣于肝硬化和肝細胞癌（原發性肝癌）。

丙型肝炎是中國第四大常見傳染病，目前約有1000萬感染者；丙型肝炎病毒主要有6種基因型及多種亞型。

根據中華醫學會肝病學分會、中華醫學會感染病學分會2015年發布的《丙型肝炎防治指南》，HCV1b和2a基因型在我國較為常見，其中56.8%是1b型，其次為2型（24.1%）和3型（9.1%），6型相對較少（6.3%），主要在南方地區。

在治療上，各種類型HCV所采取的治療手段不盡相同，目前尚無有效的預防性丙型肝炎疫苗可供使用。抗病毒藥物可使95%以上的丙肝感染者得到治愈，從而降低肝癌和肝硬化的死亡危險，但診斷和治療可及性很低。

我國HCV基因1型、2型、3型及6型病例，占所有丙型肝炎病毒病例的96%，而目前接受治療的丙型肝炎病毒患者不到1%。

北京大學第一醫院感染疾病科暨肝病中心主任王貴強教授曾表示，目前我國治療HCV感染主要仍是干擾素+利巴韋林方案，且存在部分患者應答率較差、耐受性不佳、療程較長且安全性較低等情況。

干擾素（IFN）是一種廣譜抗病毒劑，并不直接殺傷或抑制病毒，主要通過細胞表面受體作用使細胞產生抗病毒蛋白，從而抑制病毒復制。

而索磷布韋片等丙肝直接抗病毒藥物（DAA）的上市是治療HCV的轉折點，此類藥物可口服，療程較短，絕大部分患者能治愈。

在2014、2015年間，新一代直接抗病毒藥物的上市，快速拉動了全球丙肝藥物市場的大幅提升，吉利德、艾伯維、BMS、強生和默沙東的銷售在這期間都實現了穩步擴張。2013年全球丙肝藥物市場規模約為50億美元，2014年大漲至143億美元，2015年升至287億美元。

原因之一是高昂的單價。吉利德的索磷布韋在美國的上市價格高達84000美元/療程（12周），每片藥折合1000美元，德國66000美元/療程，英國57000美元/療程；除了在印度政府強制的專利許可下，在印度賣出了大約每片10美元的價格。

這也直接帶動了中國患者冒著巨大風險跨境就醫的現象產生，羅永慶表示，“黑市的藥在市場上存在，就意味著很多病人有風險。有些病人吃非正規途徑流入中國的藥物，出現了耐藥，丙肝病毒基因突變，可能之后都沒法治療。”

降價進醫保以提高患者的藥物可及性，側面遏制非法渠道流入市場的丙肝藥，應該也是醫保局和藥企樂見其成的局面。

2017年DAA藥物在中國相繼獲批上市，標志著中國丙肝治療進入新時代。

雖然療效優異，但由于DAA類藥物高昂的單價、黑市藥泛濫，此前跨國藥企在國內的丙肝市場遠未鋪開。另外，隨著治愈率提高，全球的丙肝藥物市場逐年下滑，各家的銷售業績也在2016年開始下滑。根據IQVIA MIDAS數據庫，2018年全球丙肝藥（DAA）市場規模約為166億美元，較2015年巔峰時期縮水超過40%。2019年，這一持續下滑的趨勢仍不可避免。

吉利德是全球市場上的丙肝藥巨頭，旗下有多款丙肝藥物產品組合，曾創下多重銷售神話。Evaluate Pharma預測，由于HIV藥物拉動，吉利德仍將在2024年繼續主導抗病毒市場，但丙肝的全球銷售份額將從2017年的55％降至2024年的38.7％。

對于研發能力大于商業化能力的吉利德來說，國家醫保談判也為其提供了一條新的商業化競爭路徑。

“我們商業化人員數量少。歐美市場非常成熟，美國65%的藥物是商業保險，認可的藥物直接引入，幾乎不談判。制藥行業歷史上，一個產品上市第一年賣一百億美金的，只有我們的索華迪，說明索華迪的商業化過程非常快。”羅永慶表示，“中國市場很復雜，多樣化、不均等性，所以采用國家醫保談判的形式，讓我們有機會做這樣一件事，跟商業化能力沒什么關系。吉利德在中國的商業化團隊只有兩百多人，畢竟不像其他老牌藥廠在中國有幾十年的歷史，我們想用一種新的方式來做工作。”