DRGs“模擬考”前夕：大醫(yī)院被查出拆分住院次數(shù) 醫(yī)保基金管理尚待加強

     近日，四川省審計廳公布的《關(guān)于四川省2019年度省級預(yù)算執(zhí)行和其他財政收支的審計工作報告》披露了部分公立醫(yī)院和醫(yī)保基金審計情況，結(jié)論是控費政策效果不明顯，醫(yī)保基金管理較薄弱。

報告披露，審計部門組織對11家三級公立醫(yī)院和省本級及2個市的醫(yī)療保險基金進(jìn)行了審計，并延伸調(diào)查34家醫(yī)院，其中違規(guī)多收費用問題還較普遍，延伸發(fā)現(xiàn)有20家醫(yī)院為規(guī)避住院病人醫(yī)療費用和住院時間的控制標(biāo)準(zhǔn)，將患者一次住院拆分為多次。

在持續(xù)關(guān)注醫(yī)改的業(yè)內(nèi)資深人士徐毓才看來，當(dāng)下最核心也最有效的還是推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，特別是國務(wù)院辦公廳提出的“到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降”已經(jīng)到交賬的時候了。他認(rèn)為，按病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）等支付方式改革，將真正發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)在費用控制中的主觀能動性等。

2020年是疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點模擬測試年，全國相繼確定了30多個DRGs國家付費的試點城市，預(yù)計到2021年全國范圍全面鋪開，在業(yè)內(nèi)人士看來，這種全新的醫(yī)保支付方式，將拉開醫(yī)保支付和醫(yī)院新一輪利益的博弈，也將改變醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展格局。

DRGs模擬考

四川省審計廳指出，限制藥品層層加價的“兩票制”“零加價”政策實施后，所審醫(yī)院2017年仍有41.71%的藥品銷售價格未下降。違規(guī)多收費用問題還較普遍，延伸發(fā)現(xiàn)有20家醫(yī)院為規(guī)避住院病人醫(yī)療費用和住院時間的控制標(biāo)準(zhǔn)，將患者一次住院拆分為多次；另外，醫(yī)保基金管理還較薄弱。參保數(shù)據(jù)缺乏比對分析機制、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)功能不完善，抽查發(fā)現(xiàn)重復(fù)參保1.1萬人次、虛增參保14萬人次、擴(kuò)大范圍報銷費用415.18萬元。

為什么一系列政策推動下還出現(xiàn)上述現(xiàn)象？

徐毓才分析認(rèn)為，兩票制可以人為的減少流通環(huán)節(jié)，但并不一定會減少流通費用，因為流通中很多剛性支出并不會隨著開票次數(shù)減少而減少，而且有可能使“低開高走”變成“高開高走”；取消藥品加成，醫(yī)療機構(gòu)的藥品加成收入沒有了，但醫(yī)藥利益鏈并沒有切斷，醫(yī)院和醫(yī)生收入問題仍未解決。

“盡管在醫(yī)保監(jiān)管方面，國家使出了渾身解數(shù)，不但注重基金監(jiān)管，而且注重支付方式改革，但由于很多改革政策并未有效地落地實施，地方醫(yī)保部門仍然沿用傳統(tǒng)的次均費用控制模式，特別是有些地方機械地將每一次住院不超過多少天、兩次住院間隔不能少于多少天這些非常具體的數(shù)字作為費用控制的措施，因此就出現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)分解住院的情況。” 徐毓才指出。

徐毓才認(rèn)為科學(xué)有效的費用控制辦法并不是“兩票制”“零加價”，也不是嚴(yán)格的監(jiān)管，而是積極推行醫(yī)保支付制度改革，特別是按病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組付費等支付方式改革，真正發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)在費用控制中的主觀能動性等。

6月18日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案（1.0版）的通知》，標(biāo)志著DRGs時代的真正到來，涉及住院人次人頭比、門診及住院次均費用等指標(biāo)。

如住院人次人頭比，該指標(biāo)監(jiān)控DRGs后出現(xiàn)的分解住院現(xiàn)象，醫(yī)保管理部門將各醫(yī)療機構(gòu)本年度住院人次人頭比與上報的前三年數(shù)據(jù)的住院人次人頭比進(jìn)行縱向?qū)Ρ确治觯瑢⒏麽t(yī)療機構(gòu)與所在地區(qū)同級別同類型醫(yī)療機構(gòu)本年度住院人次人頭比橫向?qū)Ρ确治觥Ｈ鐢?shù)據(jù)異常，醫(yī)保將列為重點關(guān)注，數(shù)據(jù)明顯異常醫(yī)保管理部門將進(jìn)行核查。

多方博弈

國家醫(yī)療保障局疾病診斷相關(guān)分組付費試點國家技術(shù)指導(dǎo)組成員、人大HTA與醫(yī)藥政策研究中心研究員王麗莉在近日的一次在線會議上向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者介紹說，未來要采取多種措施保障DRGs的落地實施。

“第一步，各個地方首先用本地的歷史數(shù)據(jù)來進(jìn)行模擬測試。第二步做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量的控制，為分組相關(guān)的數(shù)據(jù)來源做好質(zhì)量保證，尤其是病案的質(zhì)量的控制，確保醫(yī)保基金結(jié)算清單各項指標(biāo)真實準(zhǔn)確可追溯。第三步則是要完善DRGs試點的配套政策，來積極推進(jìn)試點工作。” 王麗莉介紹說。

在望海康信首席專家兼研究院院長郭啟勇教授看來，支付模式改變將引發(fā)蝴蝶效應(yīng)，DRGs將改變醫(yī)生的診療模式、改變醫(yī)院的管理模式，也將改變患者的就醫(yī)模式等，各方利益也將重新博弈。

望海康信創(chuàng)始人、CEO段成卉向記者介紹說，DRGs的實施帶來的規(guī)則改變，讓醫(yī)院必須回歸醫(yī)療服務(wù)本身，醫(yī)院必須關(guān)心成本、醫(yī)療資源配置。在一個有限的合理使用的資源下，如何調(diào)動醫(yī)生的配合與轉(zhuǎn)變，改變醫(yī)院的管理思維成首要問題。“在行業(yè)過去的20年、30年中，醫(yī)院習(xí)慣于只要有處方，只要有醫(yī)囑就有收入。但DRGs實施后，醫(yī)生的處方，包括各種檢查用藥用材等，都將是醫(yī)院的成本。”

不過，據(jù)了解，DRGs試點開始鋪開后，遭到了部分醫(yī)院及醫(yī)生的爭議，與此同時，由于DRGs本身還有不完善的地方，一些醫(yī)院反映該制度還影響其正常運轉(zhuǎn)。

如有三甲醫(yī)院院長在一次在線行業(yè)交流會上表示，病例的填寫對醫(yī)生造成了很大的困擾，信息科的工作人員不懂醫(yī)療，而醫(yī)生也因為要填寫病歷花費大量時間，與此同時，作為付費依據(jù)，沒人會花時間看厚厚的病程記錄，而只是在病案首頁獲取關(guān)鍵信息，但往往很多病案首頁無法反映醫(yī)生真實看病情況，也直接影響了對醫(yī)生的考核。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林指出，從醫(yī)療經(jīng)營模式來看，之前是傾向多提供服務(wù)，“過度醫(yī)療”比較普遍。DRGs后可能會由于成本壓力而轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑^少服務(wù)”。以預(yù)付制下的闌尾炎手術(shù)為例，如果遇到病情復(fù)雜的闌尾炎病人，醫(yī)院首先想到的是盡可能轉(zhuǎn)診到上級或其他醫(yī)院。另外，如果接下這位病人的話，可能將闌尾炎病人劃分到更為嚴(yán)重疾病組。最后，在治療闌尾炎的實際過程中，醫(yī)院可能會避免費用較高的醫(yī)療服務(wù)并盡可能縮短住院時間。

“在DRGs成本控制的壓力下，這些都會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降。而當(dāng)前情況是沒有足夠的資源對這些情況進(jìn)行監(jiān)管的，因此，如果DRGs實行，可能會有一段時間的磨合期，在這期間可能會犧牲小部分患者的利益。”金春林指出。

除了對醫(yī)院產(chǎn)生巨大影響外，DRGs蝴蝶的翅膀也將扇動影響醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)。

郭啟勇向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者指出，DRGs付費改革也會促進(jìn)分級診療。在上述在線交流會上，另一位大型三甲醫(yī)院院長表示，他們已經(jīng)主動將普通疾病下移到二級醫(yī)院和縣級醫(yī)院，把更多的精力放在比較嚴(yán)重的疾病層面上。而這也將直接影響藥品、醫(yī)療耗材的供應(yīng)商，藥品和醫(yī)療耗材的帶金銷售空間將會被大大壓縮。

另外，納入DRGs的以發(fā)病率較高的常見病、多發(fā)病，以及一些重大疾病為主，這將促使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生會大范圍使用成熟的性價比高的產(chǎn)品。為此，快速讓新藥趕上DRGs分組參考標(biāo)準(zhǔn)，盡早進(jìn)醫(yī)保放量將更有優(yōu)勢。